TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. RETOS PARA LA APS

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TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. RETOS PARA LA APS

Autores:
Regla de las Mercedes Ponce de León Narváez 1, Samantha Rodriguez García 2, Silvio Soler Cardenas3, Juana Isabel Martínez Brito 4

1 Especialista 2do Grado Anatomía Humana. MsC en Ciencias. Profesor Auxilar, Investigador Agregado, Departamento Ciencias Biomédicas.
2 Especialista 1er Grado Anatomía Humana Profesor Instructor, Anatomía Humana, Departamento Ciencias Biomédicas.
3 Lic Matematica. MsC Ciencias . Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar .Centro Procincial de Informacion de Ciencias Médicas
4 Especialista 2do Grado Parodoncia. MsC en Ciencias . Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Departamento Estomatologia .
Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas “Juan Guiteras Gener”, Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas.
Matanzas, Cuba.
e-mail primer autor: reglap.mtz@infomed.sld.cu

Introducción
Los Trastornos Temporomandibulares (TTM) fueron definidos por Laskin en 2006 (1)como un conjunto de problemas clínicos que afectan a los músculos masticatorios, la articulación temporomandibular (ATM) y los tejidos asociados. La terminología compleja y variada, ha tenido múltiples denominaciones como el llamado "Síndrome de Costen" descrito en 1934 para afecciones óticas y de articulación temporomandibular (ATM) , Shore en 1959 lo definió, como   trastornos de ATM, síndrome de disfunción de la ATM ,el termino alteraciones funcionales de la ATM fue dado por Ramfjord en 1971 , trastorno oclusomandibular por Gerber en 1971 , mioartropatía de la ATM por Graber 1971 , síndrome de dolor disfunción y dolor disfunción miofacial fue dado por Voss en 1964 , Como los síntomas no siempre afectan la ATM, la denominación posteriormente se amplió por Mc Neill en 1980 a términos como trastornos craneomandibulares . El término TTM actualmente aceptado, es introducido por Bell en 1980 y su aceptación radica en referir a todos los trastornos asociados con la función masticatoria. Finalmente, el término TTM es acogido por la Asociación Americana Dental en 1983 (1).
Existen muchos criterios   en la literatura para realizar el diagnostico, por lo que la prevalencia real de estos trastornos es desconocida   . Según Dworkin y colb en 1990, existia evidencia de que la prevalencia de signos y síntomas de TTM podian ser altos en la población general , Según Sandoval y colbs en el 2015 (2) En forma conservadora se podría estimar que el número de individuos en la población general con algún TTM es del orden del 40-50%. La mayor prevalencia de síntomas de TTM se ha observado entre los 20 y 40 años de edad, con menor prevalencia en los más jóvenes y las personas mayores.
El presente articulo, tiene como objetivo, revisar los criterios de los diferentes autores relacionados, con la prevalencia, los factores de riesgo, su diagnostico, las diferentes modalidades terapeuticas de los trastornos temporomandibulares.
Etiología. Factores de Riesgo
Los TTM se pueden definir como: “El conjunto de condiciones músculo-esqueletales diferentes, pero relacionadas, que afectan las estructuras duras y blandas envueltas en el movimiento de la mandíbula”(3) .
Actualmente la etiología de los TTM es poco clara y ha sido considerada de carácter multifactorial (4-7) . Es decir, para que se desarrolle un TTM deben confluir numerosos factores que gatillen la manifestación del trastorno como tal. Así,además de factores estructurales y posturales participarán aspectos psicológicos y conductuales en la aparición de un TTM(8)
Por lo mencionado anteriormente, en la actualidad se prefiere hablar de “Factoresde Riesgo de TTM”, los cuales dependiendo del rol que desempeñen en el inicio,desarrollo y perpetuación del trastorno se clasificarán en: Factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes (5, 9).
Los factores predisponentes corresponden a las características propias delindividuo, capaces de aumentar el riesgo a desarrollar un TTM, entre estos se encuentran: discrepancias estructurales, rasgos psicológicos (características emocionales, actitudes y personalidad propias del individuo), desórdenes fisiológicos y enfermedades sistémicas.
Los factores precipitantes (iniciadores o desencadenantes): se relacionan con el inicio de los síntomas de TTM, especialmente las cargas perjudiciales recibidas por el sistema masticatorio (accidentes, parafunciones, etc), las cuales pueden ser agudas o crónicas. Son los que llamamos factores directos.
Los factores perpetuantes: son aquellos que mantienen el trastorno o complican el tratamiento (estrés emocional, etc.) y pueden ser locales o sistémicos. El grado en que todos estos factores de riesgo actúan en la patología es diferente en los distintos pacientes, ya que biológicamente existe una capacidad adaptativa de los individuos, por lo tanto, la generación del trastorno dependerá de la capacidad propia de cada individuo de adaptarse a cambios morfológicos, estructurales, psicológicos, etc, que estimularán el desarrollo de un TTM.(5, 9)

En la literatura revisada, existen muchas investigaciones que tratan de comprobar la asociacion de estos factores con la aparicion de los TTM, En el 2001, Acosta, realizo una extensa revision de la literatura buscando la asociacion causal entre los factores oclusales( FO) y la aparicion de los mismos, concluyendo que la relación de causalidad entre los FO y los TTM es débil y confusa. Plantendo que se necesitaban más investigaciones con mejores diseños, que controlaran las variables de confusión que permitirían obtener resultados más claros y concretos,que ayudaran a hacer una interpretación y conclusión más sólida en la posible relación de causalidad entre los FO y los TTM(10).
Díaz Morel en el 2012, estudio a un grupo de 100 adolescentes entre nueve y catorce años que presentaban algun tipo de maloclusion y poseian los primeros molares permanentes. El 65% de los mismos tenia algun tipo de maloclusion, los mismos, tenian TTM, los mas frecuentes fueron el ruido articular y el dolor muscular (11)
En un estudio a 181 pacientes que acudieron a la Consulta Multidisciplinaria de Atención Integral de la articulación temporomandibular en el período comprendido de enero del 2010 a enero del 2012 Hospital Clinico quirúrgico Universitario “Miguel Enríquez se   encontro que en el 79 % se observó bruxismo, en el 24 % interposición lingual en tanto que el 52 % presentó dientes ausentes no restituidos, concluyendo que el factor predisponente que más se observó fue los dientes ausentes no restituidos protésicamente. El factor precipitante que predominó fue el bruxismo y no se observaron factores perpetuantes de los trastornos temporomandibulares(12)

En el 2014 Calixtre y colbs buscando la asociacion entre, la ansiedad, la depresion y los TTM, encontro que aparentemente , existia una asociacion posotiva(13)
Estudiando niños entre 7 y 11 años en el 2014 en matanzas ,
(14), los resultados mostraron que 6 de cada 100 niños encuestados presentaba disfunción temporomandibular y los factores de riesgo identificados con mayor frecuencia fueron: interferencias oclusales (45 por ciento), hábitos parafuncionales (35 por ciento), bruxismo (15 por ciento), estrés (5 por ciento)

Para De la Torre y colb, en el 2013,(12) resulta de gran valor conocer los factores de riesgo asociados a los TTM, para de esta forma poder actuar sobre ellos e impedir la aparición y/o agravamiento de la enfermedad y teniendo en cuenta la clasificacion de Okenson, proponen:
1. Factores predisponentes:
a. Factores patofisiológicos (neurológicos, vasculares, hormonales, nutricionales
y degenerativos)
b. Factores estructurales (insuficiente desarrollo de los cóndilos).
c. Factores oclusales (mordida abierta anterior, resalte y sobrepase
aumentado, mordida cruzada, ausencia de sectores dentarios posteriores,
tratamientos ortodóncicos).
2. Factores precipitantes:
a. Macrotraumas.
b. Microtraumas repetidos extrínsecos (hábitos parafuncionales)
c. Microtraumas repetidos intrínsecos (bruxismo)
3. Factores perpetuantes:
a. Alteraciones de la columna cervical

Coelho, y colb en 2015,(15) en su estudio sugiere que la creencia de los ortodoncistas brasileños, de la relacion entre el tratamiento ortodontico y los TTM, estan en relacion con la evidencia cientifica, solo cuando se refiere al tratamiento y la prevencion de los TTM, pero a pesar de la evidencia cientifica la mayoria de los ortodoncistas, apoyan que el tratamiento ortodontico puede provocar TMT
En el 2016, Katyayan y colb,(16) demostraron , aplicando el indice de Helkimo, que en los pacientes edentes, con protesis con mas de 5 años de uso, los sintomas de TTM, son mas severos.

En ucrania en el 2017, un grupo de investigadores liderados por Pohranychna(17) investigaron los cambios patologicos organicos, de los tejidos cartilaginosos y oseos de la articulacion temporo mandibular provocados por fracturas del condilo de la mandibula en 20 pacientes , realizandole, examen clinico, resonancia magnetica nuclear, y el test de immuno enzimas, con marcadores bioquimicos de daño en el tejido conectivo (piridoxina y deoxypiridoxina) en orina, encontrando en la resonancia magnetica, deformidades, luxaciones,adhesion ó perforacion del disco articular, ruptura de ligamentos, y daño de las superficies articulares, encontrando ademas, elevados los niveles de los marcadores bioquimicos, antes del tratamiento, y despues de 21 dias de tratamiento, estos niveles se estabilizaban, lo que confirma la importancia del diagnostico y tratamiento temprano para patologias secundarias , como la osteoartritis, deformidades osteoartrosicas y anquilosis de la articulacion, que pueden limitar la masticacion, la apertura de la boca y disminuyen o pierden la capacidad funcional de la articulacion

Diagnostico de los TTM

A partir del año 1975, cuando se constituyo la Academia americana
De desordenes Craneomandibulares y de dolor Fascial (AAOP), estos y la sociedad internacional de cefalea, publicaron la clasificacion de los TTM que no solo incluía los terminos relacionados con las articulaciones, sino también clasificaba los trastornos funcionales del sistema masticatorio, a pesar de estos intentos existian discrepancias y opiniones en contra de esta clasificación, entonces un grupo de academicos e investigadores en 1992 , guiados por Samuel Dworkin y Linda LeReche, del Departamento de medicina oral de la universidad de Washintong en Seatle, desarrollaron un sistema de clasificacion de los TTM, que incluian los aspectos sicosocialesdel dolor temporomandibular , denominando a esta clasificacion: Criterios diagnosticos de investigacion de los trastornos temporomandibulares( CDI /TTM)(18), pero independientemente de la clasificacion, es innegable la complejidad diagnostica, de estos criterios, anteriormente a esto, se habian descrito algunos índices para medir la presencia y severidad de los Trastornos Temporomandibulares, en 1969 Krogh Paulsen describe un examen clinico para establecer las categorias que anteceden al diagnostico de disfunción, y adquiere importancia desde el punto de vista preventivo, el examen comprende nueve criterios para evaluar tres componentes del sistema masticatorio,musculos, articulacion, y contacto oclusal. En 1970, Martí Helkimo establece un examen de diagnostico , que permite calsificar los padecimientos de los pacientes por medio del indice de disfuncion clínica, anamnesica y del estado oclusal , teniendo como inconveniente la ausencia de la valoracion de los factores psico sociales.

En 1985 Friction shiffman propuso el índice craneomandibular, que consiste en dos indices el de disfunción y el de palpación, aunque se han descrito muchos sistemas de diagnostico, actualmente dos de los mas utilizados son el sistema de orientación clínica propuesto por Okenson en 1996, y el CDI/TTM de Dworkin y LeReche de 1992(18)-
Campos y colb en el 2014, aplicaron el indice anamnesico de fonseca en 700 mujeres brasileñas, mayores de 18 años, demostrando su valiez y confiabilidad.(19)
Franco, y colb en brasil, realizaron una transculturacion del CDI/TTM, para ser aplicada en adolescentes brasileños, demostrando su eficacia(20)

Sánchez y colb en el 2014, teniendo en cuenta que en la práctica odontológica se puede evidenciar una insatisfacción, de los profesionales de la odontología, al solo contar con una imagen diagnóstica de una radiografía panorámica y lo inaccesible que resulta adquirir otros equipos que puedan aportar información para estudiar las afecciones en la Articulación Témporo Mandibular (ATM). Desarrollaron una investigación orientada al diseño de un dispositivo receptor de imagen que asemeja un arco facial y un audífono, que poseia cámaras para la obtención de imágenes. A su vez, apoyado por un software (matlab) que interpretaba los cambios de la imagen como una línea de desplazamiento, arrojando valores que son llevados a formar parte de un diagnóstico, en el estudio de desórdenes témporomandibulares.. Se utilizó una encuesta como técnica de recolección de datos y como instrumento se uso un cuestionario estructurado con preguntas dicotómicas, que se aplicó a docentes de la asignatura Oclusión y Rehabilitación Protésica, del Departamento de Prostodoncia y Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. Se evidencio que la mayoría de los docentes manifestaron poca confianza en los métodos diagnósticos existentes, ya que no ofrecen imágenes dinámicas y son poco accesibles a la población. Además, se encontró que el 100% estaba de acuerdo con el desarrollo del dispositivo antes mencionado. Encontrandose que este dispositivo era innovador y cómodo, además se reveló una amplia motivación hacia su aplicación.(21)

De Farias en el 2015 (22)utilizo estudios de resonancia magnetica nuclear, para establecer la correlacion entre las diferentes formas del disco articular y los desplazamientos discales en los TTM, encontrando correlacion entre ambos parametro
Ferreira y Colb en 2016, realizaron una revision de la literatura, para determinar si la tomografia axial computarizada, y la resonancia magnetica nuclear podrian considerarse como reglas de oro para evaluar los TTM, encontrando que cada metodo diagnostico, tiene distinta sensibilidad y especificidad, para los diferentes subtipos de disfuncion temporo mandibular , por lo que concluyeron, que la selección del tipo de examen debe estar basada en, una evaluacion clinica segura y certera(23)

yang(24)propuso que la resonancia magnetica nuclear, puede ser muy util para evaluar los cambios morfologicos que se producen en el disco, y pueden ser un importante indicador para diagnosticar los desplazamientos del disco.
Gauer y colbs consideran sin embargo que ,el diagnostico por imágenes, solo es beneficioso, cuando se sospeche de anomalias intraarticulares, o de la oclusion (25)

Aplicando los Criterios de Investigación Diagnóstica ó CDI/TTM (Eje I), en adultos mayores examinados en la Clínica Odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile (FOUCh), durante el año 2012 Sandoval(2) ,determinó, que existe una alta prevalencia de TTM en la muestra de adultos mayores chilenos estudiados (47%), principalmente diagnósticos de tipo articular y sin una relación significativa entre ambos sexos, Guerrero en el 2017(1) aplicando el mismo índice en 270 adultos mayores de 18 años de valparaiso, encontro que el 49,6 de la muestra, tenia al menos un diagnostico de TTM, EL, 19,6% de la población padecía de un TTM severo (dolor muscular y/o articular, asociado a limitación funcional), siendo el sexo femenino el más comprometido.

Ohrbach y Dworkin(26), en el 2016, relizaron una revision de las investigaciones que exploran los principios y procesos asociados con el diagnostico de los TTM, considerando que el diagnostico de los mismos, ha evolucionado mucho en los ultimos 25 años, y la aplicación del CDI/TTM ,ha mejorado en sus principios de aplicación así como en la validez de diagnóstico y protocolos para evaluar el dominio psicosocial, describen ademas investigaciones relacionadas con la etiologia y su contribución potencial a la revisión de los terminos , particularmente dentro del contexto de esta compleja enfermedad. La revisión concluye definiendo las áreas de investigación necesarias para realizar revisiones futuras del CDI/TTM.

Signos y Síntomas de TTM

Según Okenson, los sintomas y signos de los TTM, se pueden agrupar en tres categorías en función de las estructuras afectadas: 1) los músculos, 2) las ATM y 3) la dentadura(3) . En este trabajo sólo mencionaremos las dos primeras.
Trastornos dolorosos de los músculos masticadores:
Pueden aparecer debido a una disfunción de los músculos masticatorios o aparecer en el contexto de alguna enfermedad. El dolor, en general, es descrito por el paciente en el músculo alterado, pero en ocasiones es referido a estructuras distantes, circunstancia que confunde y complica el diagnóstico segun Aragon y colbs en el 2005 (8)
Existen varios tipos de dolor producido por la musculatura masticatoria, a saber

Dolor miofascial: se caracteriza por ser un dolor regional cuya característica principal es la asociación con áreas sensibles (puntos de gatillo). El dolor a la palpación del punto gatillo se considera diagnóstico de este tipo de dolor, aunque puede remitirse a otras áreas distantes (ej. dolor en el área temporal es referido en la región frontal, y el masetero en el oído). Es la causa más común de dolor muscular de origen masticatorio (Upton y Scott, 1984; Clark, 1987). Su etiología es confusa, aunque existen hipótesis sobre macro o microtraumas producidos sobre un músculo normal o debilitado, ya sea por una herida o por la contracción mantenida del mismo (bruxismo) .
Miositis: es la lesión menos común, implica la inflamación del músculo y del tejido conectivo produciendo dolor e hinchazón de la zona. El dolor se caracteriza, porque se pone de manifiesto o se intensifica con el movimiento. La inflamación suele producirse por una causa local como la infección de una pieza dental, pericoronaritis, traumatismo, o celulitis .(8)
Espasmo muscular: es un trastorno agudo que se caracteriza por la contracción transitoria involuntaria y tónica de un músculo. Puede ocurrir

después del sobre estiramiento de un músculo que se encontraba debilitado. Un espasmo produce un músculo acortado y doloroso que va a limitar los movimientos de la mandíbula, y va a generar una actividad electromiográfica aumentada en reposo
Contractura muscular: es una lesión crónica caracterizada por una debilidad persistente del músculo. Esto puede ocurrir después de un trauma, infección, o hipomovilidad prolongada. Si el músculo es mantenido en un estado acortado, la fibrosis y la contractura pueden durar varios meses. El dolor a menudo es disminuido con el reposo muscular(8)

Alteraciones en la ATM:
Los trastornos funcionales de las ATM son quizás los que se observan con más frecuencia al explorar a un paciente por una disfunción masticatoria. En general, se dividen en tres grandes grupos: 1) alteraciones del complejo cóndilo-disco, 2) incompatibilidad estructural de las superficies articulares, y 3) trastornos articulares inflamatorios según Okenson en el 2002 (3)
1) Alteraciones del complejo cóndilo-disco:
Desplazamiento discal con reducción articular: se caracteriza, porque el cóndilo sufre un cierto grado de traslación sobre el disco cuando se inicia el movimiento; durante el cual la mayor presión interarticular puede impedir que las superficies articulares se desplacen de manera suave. El disco articular se puede adherir o plegar ligeramente, provocando un movimiento abrupto del cóndilo sobre el mismo al pasar a la relación cóndilo-disco normal. Este movimiento abrupto se acompaña de un chasquido o clic, luego de restablecerse la relación cóndilo-disco se mantiene durante el resto del movimiento de apertura. Al cerrar la boca, la relación cóndilo-disco se mantiene a causa de la presión interarticular. Sin embargo, una vez cerrada la boca y reducida la presión, el disco se traslada nuevamente hacia delante por la tonicidad del músculo pterigoídeo lateral superior. En la mayoría de los casos, si el desplazamiento es leve y la presión interarticular es baja, no se aprecia ningún clic durante este nuevo movimiento. Este clic simple detectado durante la apertura corresponde a las fases tempranas de un trastorno discal (Okeson. 2002; Aragón y cols en el 2005, según refiere Larenas en 2016(8).

Si la alteración persiste se aprecia una segunda fase de desarreglo. Cuando el disco es reposicionado de manera más crónica hacia adelante y hacia dentro por la acción muscular del pterigoideo lateral superior, los ligamentos discales sufren un mayor alargamiento. Un posicionamiento avanzado persistente del disco causa también una elongación de la lámina retrodiscal inferior. Junto a esta alteración se produce un adelgazamiento continuado del borde posterior del disco, que permite que éste adopte una posición más anterior, haciendo que el cóndilo se sitúe más hacia atrás sobre el borde posterior. Las alteraciones morfológicas del disco en el área en que reposa el cóndilo pueden producir un segundo chasquido durante las últimas fases del retorno del cóndilo, inmediatamente antes de la posición articular de cierre. Esta fase de alteración se denomina clic recíproco (Okeson. 2002; Aragón y cols en el 2005, según refiere Larenas en 2016(8).

Desplazamiento discal sin reducción con limitación de apertura: es aquella condición en que el disco es desplazado de su posición normal entre el cóndilo y la eminencia articular a una posición anterolateral o medial, asociado a limitación de la apertura, con las siguientes características clínicas: a) historia de una significativa limitación en la apertura mandibular, b) apertura máxima no asistida de 35 mm o menos, c) incremento de la apertura por estiramiento pasivo de 2-3 mm o menos en relación a la apertura máxima no asistida, d) excursión contralateral de 6 mm o menos, con incremento de la excursión por estiramiento pasivo, de 2 mm o menos en relación a la no asistida; y/o desviación mandibular no corregida hacia el lado ipsilateral durante la apertura, e) ausencia de ruidos articulares, o bien, ruidos no compatibles con criterios de un desplazamiento discal con reducción (Romo y cols., 2011).
Desplazamiento discal sin reducción sin limitación de apertura: es una condición en la cual el disco esta desplazado de su posición normal, pero no se asocia con limitación en la apertura. Posee las siguientes características: a) historia significativa de limitación en la apertura, b) apertura máxima no asistida mayor a 35 mm, c) excursión lateral igual o mayor a 6 mm, d) presencia de ruidos articulares no compatibles con los criterios de un desplazamiento discal con reducción (Romo y cols., 2011).
Luxación funcional del disco: es cuando las superficies articulares quedan separadas, estando la articulación bloqueada en una posición de cierre limitada. Se produce al modificarse la forma del disco para acomodarse a la tracción muscular y a la posición del cóndilo, lo que provoca que el disco sea empujado por el espacio discal, quedando atrapado en una posición adelantada. Puede ser con reducción (se produce raras veces, y el individuo puede resolverlo sin ayuda) o sin reducción (cuando el individuo no puede restablecer la posición normal del disco luxado sobre el cóndilo) (Okeson, 2002).

2) Incompatibilidad estructural de las superficies articulares:
Subluxación de la ATM: el movimiento de rotación máxima del disco se alcanza antes que la traslación máxima del cóndilo. Por tanto al abrir más la boca, la última parte del movimiento de traslación se produce con un desplazamiento conjunto del cóndilo y el disco formando una unidad. Esto crea una pausa momentánea, seguida de un salto rápido y brusco hacia delante y un ruido de golpe seco del complejo cóndilo-disco hasta la posición de máxima apertura. Se produce por la anatomía de algunas ATM, en que la eminencia articular muestra una pendiente posterior inclinada y corta, seguida de una anterior más plana y larga (Okeson, 2002).
Luxación espontánea: se produce cuando la boca se abre más de su límite normal y la mandíbula se bloquea. El disco sufre una rotación máxima sobre el cóndilo antes de que se produzca la traslación completa de éste. El final de la traslación corresponde entonces a un movimiento súbito del complejo cóndilo-discal formando una unidad (Okeson, 2002).

3) Trastornos articulares inflamatorios:
Consiste en un grupo de alteraciones en que diversos tejidos, que constituyen la estructura articular, se inflaman producto de una lesión o una ruptura, a saber (Okeson, 2002):
Sinovitis: inflamación de los tejidos sinoviales que recubren los fondos de saco de la articulación. Se caracteriza por un dolor intracapsular constante que se intensifica con el movimiento articular.
Capsulitis: inflamación del ligamento capsular. Generalmente producida por macrotraumas. Se manifiesta clínicamente por un dolor a la palpación en el polo externo del cóndilo.
Retrodiscitis: inflamación de los tejidos retrodiscales. Se caracteriza por un dolor sordo y constante que a menudo aumenta al apretar los dientes. La principal causa de retrodiscitis son los traumatismos.

Artritis articular: son un conjunto de trastornos en que se observan alteraciones de destrucción ósea. Uno de los tipos más frecuentes es la osteoartritis. Consiste en un proceso destructivo en que se alteran las superficies articulares óseas del cóndilo y fosa. Se considera una respuesta del organismo al aumento de carga de la ATM. Se caracteriza por el crépito (ruidos articulares ásperos), disfunción mandibular y cambios radiográficos.

Se han reportado en la literatura numerosas investigaciones, que estudian la prevalencia de sintomas y signo, Larenas en el 2016, (8) observó que de 951 pacientes con maloclusión, el 43,85% presentaron al menos un signo o síntoma de TTM, siendo la desviación mandibular el signo más prevalente con un 43,22%, seguido por el ruido articular con un 12,62%. El dolor fue el síntoma menos prevalente con un 2%. Además observó una mayor presencia de signos y/o síntomas de TTM en movimientos de apertura que en cierre, con un 49,84%. Se encontraron diferencias significativas entre grupos etarios, siendo los adultos los que presentaron mayor prevalencia de signos y síntomas de TTM, y los escolares los con menor prevalencia. No hubo diferencias significativas entre ambos sexos, resalta que existe una alta prevalencia de signos y síntomas de TTM en la muestra de pacientes con maloclusión. Debido a que los TTM son una patología tan común en pacientes con estas condiciones, es necesaria la evaluación de la ATM siempre previo a iniciar un tratamiento ortodóncico, para así establecer un adecuado plan de tratamiento.

En un estudio realizado en venezuela, con 100 adolescentes de entre 9 y 14 años, con algun tipo de maloclusion, Diaz Morell y colbs, en el 2012 refiere que entre los signos y sintomas mas frecuentes de trastornos temporomandibulares aparecieron el ruido articular y el dolor muscular por lo que se recomendo ; prevenir y corregir tempranamente las maloclusiones y los habitos bucales deformantes como factores predisponentes o perpetuantes de los trastornos temporomandibulares que afectan a niños y adolescentes desde una temprana edad.(11)

Aroucha y colbs en el 2014 (27) , realizaron una revision de la literatura, para revisar si existia evidencia en las investigaciones, de la relacion entre los TTM, y los desordenes alimentarios,concluyendo que existen evidencias entre los TTM y los desordenes alimentarios pero su comorbilidad , no es muy bien comprendida, ademas destacaron que los sintomas depresivos son un factor agravante para el diagnostico y el tratamiento de estos pacientes.

Carvalho y colbs en el 2014(28) y Chebbi en el 2016(29) encontraron asociacion estadisticamente significativa entre los sintomas de TTM, y pacientes con diagnostico de esclerosis multiple, no encontrando asociacion entre estos sintomas y el nivel de severidad de la esclerosis, Macedo encontro asociacion significativa entre el dolor de oido y los TTM en adultos mayores(30) Spotts en el 2017,encontro iguales resultados en adolescentes (31) , tambien en el 2014, Machado y colbs, estudiaron la asociacion entre los TTM, y los problemas de la voz en profesores, al finalizar sus clases, encontrando asociacion, y sugieren la necesidad de realizarle examen clinico a los profesores, para prevenir los TTM.(32) Marchiori, encontro asociacion entre la presencia de vertigo y TTM en adultos mayores(33)

Ries y colbs, encontraron que la causa de los dolores craneomandibulares y cervicales en pacientes con TTM, podria deberse a la asimetria funcional que se produce en el musculo masetero y temporal, en la masticacion(34) Silva Junior (35) estudio la asociacion entre la migraña, y los TTM,encontrando una alta asociacion,

Mera Quintero en el 2015, Reportó la frecuencia de signos y síntomas en un grupo de personas con TTM e identificó si existía alguna relación entre los TTM y el balance postural de la cabeza y el cuello en dichos pacientes, El signo más frecuente fue la desviación en apertura mandibular (70 %). Los síntomas más prevalentes fueron el dolor de cabeza (96 %) y la limitación en la actividad más reportada fue la masticación (93 %), Concluyó que la postura corporal tiene una relación importante con la presencia de signos y síntomas de TTM. La cabeza adelantada presentó una relación estadísticamente significativa con el dolor a la palpación en el músculo temporal(36).

Kurtoglu y colbs, consideran que los TTM, pueden ser diagnosticados en el servicio de reumatologia, pues encontro una alta prevalencia de TTM, en pacientes con artritis reumatoidea(37), igual resultado tuvo Cordeiro en el 2016(38) . Gallotta y colbs en el 2017(39) encontraron en su estudio que los pacientes con diagnostico de colon irritable en cualquiera de sus manifestaciones clínicas , tienen tres veces mayor riesgo de tener TTM, comparado con el grupo control, encontrando además, que el dolor facial y el abdominal crónico, se asoció en mujeres con la presencia de alteraciones psiquiatricas , Rener-Sitar y colbs, encontraron asociacion entre los trastornos del sueño y los pacientes diagnosticados con el cuestionario del eje II del CDI, con TTM(40)

Di Paolo y colbs con el objetivo de evaluar, retrospectivamente, si la cefalea influía en los síntomas de TTM, estudiaron 1198 pacientes con TTM le aplicaron un examen neurológico, para diagnóstico de cefalea , según la última edición de la Clasificación Internacional de Cefalea , La intensidad y frecuencia de dolor del cuello, el arthralgia de la ATM, y La mialgia mostraron la correlación más alta en los pacientes con cefalea. Concluyeron que la cefalea hace los parámetros de dolor más intenso y frecuente.(41)

Modalidades terapeuticas.

La historia registra que el hombre inicia el manejo de los TTM, en el antiguo egipto a traves del tratamiento de las dislocaciones de mandibula.En el año 348 AC Hipócrates describe por primera vez un caso de reducción manual de dislocacion de la articulacion temporo mandibular, muy similar al método empleado actualmente, se atribuye a Annamdale la primera reposición quirurgica del disco articular, publicado por Lancet en el año 1887(18).

A principios del siglo XX, los cirujanos Lanz Pringie, y Wakeley, reportaron mejoría de los signos y sintomas de sus pacientes al remover el disco articular, en la ultima mitad del siglo XIX, Even introduce el primer aparato que intentaba reproducir los movimientos mandibulares, pero fue Walker quien diseño un articulador y arco fascial muy complejo para reproducir los movimientos de la mandibula, dando lugar a lo que llamaría el inicio Gisy en 1910 desarrolla el metodo para registrar los movimientos mandibulares con el hoy famoso arco gótico. A principio del siglo XX, Balkwell, Bonwell, Bennett, Spee, Manson y Wadsworts publican los conceptos oclusales, basados en la oclusion balanceada que nivelaría la actividad muscular y la interacción de las fuerzas resultantes(18)

En la literatura revisada, se reportan diferentes modalidades terapeuticas para el tratamiento de los trastornos temporo mandibulares, Torres Rodríguez, realizo un estudio experimental con 32 pacientes entre 15 y 59 años, del area norte de Santi Spiritus que acudieron entre septiembre del 2011, a marzo del 2014 al Departamento provincial de prótesis estomatologica, para identificar el efecto del Bionator de California en los pacientes con trastornos temporomandibulares, El 56,2 % de los pacientes con trastornos temporomandibulares se encontraron en las edades de 24 a 32 años y el 75,0 % fueron del sexo femenino. Los contactos prematuros se encontraron en el 78,1 % y las interferencias en el lado de balanceo con un 46,8 %, fueron las interferencias oclusales las mas representadas. Entre los signos y sintomas, los mas representativos fueron: el ruido articular (71,8 %), la rigidez (68,7 %) y el cansancio muscular (65,6 %). A los seis meses de uso del aparato seis pacientes erradicaron el trastorno y los demas pasaron a categorias inferiores. En la evaluacion del tratamiento, se eliminó el trastorno en el 34,3 % de los pacientes. Concluyendo que los resultados obtenidos en la evolución del tratamiento con el Bionator de California ponen de manifiesto el cambio favorable de la mayoria de los pacientes con trastornos temporomandibulares, expresado en el cambio del grado severo a asintomático.(42)

Valladares y colbs en el 2014, realizaron una busqueda bibliografica, en las bases de datos Cochrane, PubMed, Scopus y Web de bases de datos de la Ciencia en el período del 1980 de enero a través del 2013 de marzo, para buscar informacion sobre los cambios fisiopatologicos que se producen en la articulacion temporomandibular despues de la cirugía en la estrategia de busqueda se utilizaron las combinaciones de palabras claves del resorcion condilar (CR)] y aspectos de intervención quirúrgica (la técnica de la fijación, cantidad de avance) , Se realizo tambien una búsqueda manual de investigaciones para identificar los artículos adicionales.Como resultado se analizaron un total de 148 artículos y, aunque encontraron problemas metodológicos , esta revisión identificó resultados pertinentes que el facultativo puede tener en la cuenta durante la planificación del tratamiento: 1 - la cirugía no modifica la articulacion ATM, cuando hay desplazamiento del disco y crepitaciones; 2 - las arthralgias no son predecibles después de la cirugía, aunque existe mayor probabilidad de mejora que de deterioro; 3 - la cantidad de avance de la mandibular en sentido contrario a las agujas del reloj la rotación, y la rigidez de la técnica de la fijación parecen influir en posición de la ATM y 4 - el riesgo de CR aumentó, sobre todo en los casos de alto riesgo identificados.planteron como conclusiones que lasmujeres adultas jóvenes con retrognathismo mandibular y el ángulo mandibular aumentado son susceptible a padecer artralgias de la ATM y están sujetas a menos mejora después de la cirugía y a padecer de retraccion condilar( CR). Además, hacen un llamado a la comunidad cientifica a realizar nuevos estudios que evidencien los cambios de la ATM, después de la cirugía de avance de mandibular(43)

La corrección quirúrgica de las deformidades esqueléticas dentofaciales mediante cirugía ortognática parece tener un efecto beneficioso en los signos y síntomas de los trastornos disfuncionales temporomandibulares, pero también se ha comprobado que tras la cirugía ortognática en algunos pacientes estos signos y síntomas pueden empeorar, así como sujetos libres de la patología relacionada con la articulación temporomandibular pueden desarrollarla después de la cirugía ortognática(44)

Brandao y colbs realizaron un ensayo controlado a doble ciega en 15 pacientes con TTM musculares crónicos, aplicandole una estimulacion con corriente catodica directa trascraneal, en la corteza prefrontal dorso lateral que es un area que regula las emociones y en la corteza motora para determinar si la tecnica de neuromodulacion a traves de la estimulacion con corriente directa transcraneal como una tecnica de estimulacion cerebral no invasiva que regula la membrana neuronal y puede disminuir o inhibir la generacion de potenciales de accion en las neuronas corticales tiene un efecto analgesico en los pacientes con TTM crónicos, con historia de dolor de mas de 6 meses de evolucion,concluyeron que el estimulo electrico aplicado en la corteza prefrontal, puede cambiar los niveles de dolor , depresion y ansiedad en los pacientes , por lo que puede ser considerado en el manejo de los pacientes con dolor cronico(45)
Damlar y colbs, realizaron un ensayo clinico en 31 pacientes con diagnostico por resonancia magnetica de desplazamiento discal, aplicandole 1500 mg glucosamina combinado con 1200 mg chondroitin sulphato al grupo de estudio y 50 mg tramadol al grupo control, durante 8 semanas, encontrando una reduccion del dolor significativa en ambos grupos, por lo que sugieren que la combinacion de la glucosamina y el condroitin sulfato, resultan eficientes para el dolor, dando niveles de analgesia, como el tramadol que es una droga analgesica(46)

Furlan y colbs en el 2015, realizaron una revision de literatura en las bases de datos PubMed, LiLACS, SciELO, Bireme, Web of Science, buscando articulos relacionados con tratamientos de calor superficial en los TTM, publicados en Ingles, Español y Portugues entre 1980 y 2013 , se encontraron 211 articulos, y solo 13 cumplieron con el critero de selección, encontraron que en la literatura se describen muchas tecnicas para la aplicacion de calor superficial en el tratamiento de los TTM, la mas ampliamente usada es la del calor humedo, muchos estudios sugieren la aplicación del calor por al menos 20 minutos diarios,algunos autores recomiendan la aplicación de calor en la cara y en la region cervical, y concluyen que el tratamiento con calor, reduce significativamente el dolor, la tension muscular, favorece la funcion de la mandibula y aumenta la apertura de la boca.(47)
Gouveia y colbs en el 2015, comprobaron la efectividad de la artrosentesis en el tratamiento de 13 pacientes con TTM, y su satisfacion con el tratamiento(48)

Grillo y colbs en el 2015,realizaron un ensayo clinico con 40 mujeres con TTM, miogeno, que tenian según diagnostico tradicional hiperactividad de la energia yang de Hígado , para comprobar el efecto de la acupuntura aplicada sobre el musculo masetero, y las fibras anteriores del musculo temporal,durante 4 semanas, encontrando, que se reduce la intensidad del dolor miogeno, por lo que puede ser considerada la acupuntura como una alternativa de tratamiento(49)

Mor en el 2015(50) yBogucki, en el 2016(51) proponen el uso de la toxina botulina tipo A, para disminuir el dolor muscular, en los TTM, la actividad muscular esta aumentada, y pueden aparecer contracciones espasticas , el efecto de la toxina se produce por el bloqueo de la liberacion de acetilcolina presinaptica en la sinapsis neuromuscular, y el bloqueo del sistema nervioso autonomo,bloqueando las neuronas colinergicas postganglionarestambien , asi Fiorelli en 2016, propone un programa de ejercicios integral de ejercicios posturales para el tratamiento de estos trastornos(52)

Ross y colb en el 2018, realizó un estudio cuasi-experimental en 48 pacientes mayores de 15 años pertenecientes a la Clínica de Especialidades Estomatológicas de Bayamo, provincia Granma, desde enero a julio del 2014 con el propósito de evaluar los resultados de la aplicación de un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del complejo cóndilo-disco de la articulación temporomandibular, a los tres meses de evolución hubo un incremento estadísticamente significativo del número de pacientes sin dolor y una reducción del número de pacientes con restricción de la apertura bucal, por lo que consideró que el protocolo de tratamiento ejecutado resultó efectivo lograndose reducir el dolor e incrementar el rango de apertura bucal en más del 70% de los pacientes tratados(53).

Retos futuros

Según Guerrero en el 2017, en Chile hay pocos estudios epidemiológicos en TTM y no se conoce su distribución, severidad, necesidad de tratamiento y comorbilidad. Estas patologías no están incorporadas a las prestaciones de salud oral de las Garantías Explícitas en Salud y no existen Guías Clínicas Unificadas a nivel nacional para su diagnóstico y derivación desde la Atención Primaria en Salud (1).
Conti, en el 2014(54) considera que es necesario elevar el nivel de informacion relacionado con los TTM, en la población

Durham, y colbs en el 2015, despues de la reunion internacional de marzo del 2013 de la Organización Internacional CDI/TTM realizaron un estudio, para conocer el estado de las investigaciones conductuales, cualitativas y cuantitativas relacionadas con el dolor oro fascial, con respecto a la etiologia, fisiopatologia, diagnostico , y como esta informacion podria usarse optimamente para desarrollar un sistema estructurado para la investigacion,y recomendaron la necesidad de desarrollar investigaciones cualitativas para identificar, y entender el alcance de esta entidad psicosocial, y sus interacciones, y resaltan la importancia de la utilizacion un sistema adecuado de clasificacion para mejorar la eficacia de los tratamientos(55)

Teich y colbs de la Escuela de Estomatología , de la Universidad privada Occidental de Estados Unidos en el 2015(56) considerando que el dolor es un problema de salud , que tiene efectos en la disminución de la calidad de vida por los costos que representa el manejo del dolor, y la disminucion de la productividad del trabajo, en los pacientes,y dentro de estos el dolor orofascial(OFP), teniendo en cuenta ademas, que algunos graduados de las escuelas de estomatologia han reportado sentirse menos competentes en sus habilidades para diagnosticar los OFP,en su entorno como estomatologos, con el objetivo de valorar como los estudiantes de las escuelas de estomatologia de los Estados Unidos habían obtenido los conocimientos relacionados con el dolor oro fascial e identificar los metodos de enseñanza y donde les gustaria recibir estos contenidos dentro de su curriculum de estudio, realizaron un estudio transversal,aplicando un cuestionario de 4 preguntas a 140 estudiantes de tercero y cuarto año, la mayoría de los estudiantes refirio haber obtenido los conocimeintos en la escuela de estomatologia, a traves de cursos didacticos y todos constataron que les gustaria recibir mas conocimientos relacionados con la tematica preferentemente practico, los autores sugieren entonces que estos resultados podrian servir para sustentar la introduccion de mas contenidos relacionados con el OFP, dentro del curriculo en las escuelas de estomatologia(56)
Kim y colbs en Corea en el 2015(57) y Lima y colbs en Brasil(58) evaluaron la correlacion entre la calidad de vida y los TTM en pacientes diagnosticados, encontrando que las mujeres tienen mas daño en la calidad de vida, y una correlacion estadisticamnete significativa para todos los parametros estudiados.

Conclusiones.

-Los trastornos temporomandibulares, constituyen un problema de salud mundial , por su elevada prevalencia,que en muchos casos es desconocida.
-Su etiologia es multifactorial, por lo que recomienda trabajar sobre los factores de riesgo
-Se asocian a muchas enfermedades, por lo que muchos autores recomiendan el desarrollo de nuevas investigaciones que profundizen en la relacion causal
-El diagnostico de los mismos es complejo, y aunque existen en la literatura muchos indices para realizar el mismo, los mas usados son el indice de criterios diagnosticos CDI/TTM, y los criterios de diagnostico clínico propuesto por Okenson.
-Se proponen para su manejo modalidades terapeuticas, quirurgicas y no quirurgicas, que deben ser perfeccionadas con la investigacion cientifica
- Es necesario incrementar el nivel de conocimiento de los profesionales de las ciencias médicas sobre los TTM,para mejorar la calidad del diagnostico y el tratamiento de estos trastornos
-Para contribuir al perfeccionamiento de el diagnostico y tratamiento de estos trastornos, es necesario continuar desarrollando investigaciones en este campo.

Comentarios sobre el trabajo

Interesante trabajo
Dra. Josefa Dolores Miranda Tarragó (Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas Victoria de Girón) (2018-11-30)

Cierre de comentarios el día 2019-12-01.
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