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Morfovirtual 2018

 

PUNTOS DE CORTE EN LA PREDICCION DE NACIMIENTOS PEQUEÑOS PARA SU EDAD GESTACIONAL CON EL USO DE BIOMETRIAS FETALES

Autores:
Elizabeth Álvarez-Guerra González1, Nélida Sarasa Muñoz2, Yanet Limas Pérez3,  Sayrafat Turiño Sarduy4 Yoel Díaz Muñoz5 Celidanay Ramírez Mesa 6

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Bioestadística. Máster en Medicina Bioenergética y Natural. Profesora Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba

2. Especialista de Segundo grado en Anatomía Humana. Doctora en Ciencias Médicas. Máster en Educación Médica. Profesora Titular y consultante. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba
3. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Anatomía Humana. Profesora Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba
4. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Anatomía Humana. Profesora Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba
5. Especialista de Segundo Grado en MGI y de Primer Grado Anatomía Humana. Máster en atención Integral al niño. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba
6. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba

Introducción:
El embarazo es un periodo en el que varios factores pueden incidir positiva o negativamente en el organismo en formación.1 El peso al nacer como resultante de dicha interacción, es una variable  útil en la estimación de la supervivencia.2
La biometría fetal intraútero permite evaluar el crecimiento e inferir las dimensiones al nacimiento por lo que resulta un indicador de utilidad en la etapa prenatal.  El advenimiento de la tecnología en la práctica médica de los últimos años, ha cambiado en forma notable la práctica de la obstetricia y dentro de esta, la ultrasonografía representa el avance más significativo en el diagnóstico y tratamiento obstétrico en las últimas tres décadas.3
El monitoreo continuo del crecimiento y desarrollo embriofetal que garantiza el programa de vigilancia genética en Cuba4, permite obtener información  por trimestres de la gestación de la denominada biometría estándar. 5,6
Como indicador antropométrico de salud individual y poblacional  el peso al nacer es la medida más comúnmente utilizada por su asociación con el retardo en el crecimiento y el riesgo de enfermedad durante la infancia, así como por la morbimortalidad  ligada a los componentes del síndrome metabólico en la edad adulta: osteoporosis, diabetes tipo uno, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y resistencia a la insulina.7
El bajo peso al nacer ha constituido, en el país un reto para la perinatología a lo largo de la historia,  varias investigaciones se han realizado en busca de sus causas y consecuencias.7  La comunidad científica a nivel mundial ha dedicado esfuerzos al diagnóstico de los niños pequeños para la edad gestacional, siguiendo el precepto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que recomienda hace más de cuatro décadas la confección de curvas de referencia adaptadas a cada región que ofrezcan una mejor evaluación fetal, propia de la población.3
Diversos métodos se han trabajado a partir de los parámetros obtenidos mediante ultrasonografía entre ellos las distribuciones percentilares, con vigencia en la actualidad en tablas para la valoración de las mensuraciones fetales, donde se relaciona la edad gestacional con las mediciones biométricas. 4
La estimación del peso fetal se realiza a través de variadas fórmulas matemáticas. Los modelos que utilizan tres o más medidas fetales muestran una mejor estimación, seguidas de los modelos que usan solo la circunferencia abdominal. Los más utilizados son los de Hadlock, Campbell y Shabbagha.8,9 
Algunos autores han utilizado además de los modelos de regresión que estiman el peso fetal, las curvas reciven operation curve (ROC) para la predicción de los nacimientos pequeños a partir  de las mediciones biométricas primarias encontrando diferentes puntos de corte óptimos como predictor  de esta. 10-12
En Cuba el Sistema Nacional de Salud se esfuerza en prevenir precozmente cualquier alteración en el desarrollo fetal, se realizan en cada trimestre búsquedas activas de malformaciones congénitas por ultrasonido;  sin embargo el seguimiento longitudinal de las mediciones biométricas fetales aun no es suficientemente eficaz para la predicción del peso del recién nacido, que detectadas a tiempo pudieran ser motivo de actuación facultativa en el período prenatal; tampoco se cuenta con valores de referencia locales que ayuden a una valoración más precisa para advertir desde la gestación temprana aquellos fetos que nacerán grandes para su edad gestacional.
¿Cuáles son los valores específicos de las mediciones fetales intraútero que a nivel local puedan advertir los nacimientos pequeños para la edad gestacional en el policlínico XX Aniversario?
Objetivos:

Identificar los nacimientos pequeños para la edad gestacional según condición trófica y tablas de referencia para las mediciones biométricas fetales en el tercer trimestre del embarazo.

Determinar la capacidad predictiva de las mediciones biométricas fetales para los nacimientos pequeños para la edad gestacional.

Determinar los puntos de corte óptimos de las mediciones biométricas fetales según diferentes metodologías.

Diseño metodológico:
Se realizó un estudio analítico retrospectivo en el policlínico XX Aniversario, perteneciente al municipio Santa Clara, en el período comprendido de octubre del 2014 a octubre del 2016.
Población estudio: La totalidad de nacimientos simples con recién nacido vivo en el policlínico XX Aniversario, en el período de estudio.
La muestra quedó conformada por 248 recién nacidos que cumplieron los siguientes criterios:
Inclusión: Hijos de gestantes de nacionalidad cubana que se realizaron ultrasonido de seguimiento prenatal del tercer trimestre entre las 30,0 y 30,6 semanas de gestación.
Exclusión: Hijos de madres con enfermedades crónicas previas al embarazo, complicaciones de la madre durante el embarazo, recién nacidos  con malformaciones congénitas o grandes para la edad gestacional.
Recogida de la información:              
El estudio abarcó la recolección de datos del libro de registro de genética del área de salud, en una planilla que incluyó los valores biométricos fetales del tercer trimestre así como la edad gestacional en el momento de la realización del ultrasonido y datos relacionados con el parto, el peso y el sexo del recién nacido así como la edad gestacional al nacimiento, con lo que se determinó la condición trófica del recién nacido, según  las tablas de referencia utilizadas en nuestro país4  para la edad gestacional al parto por sexo.
Con la condición trófica del recién nacido se hizo contrastar el percentil 10 de las mediciones biométricas prenatales del tercer trimestre con la categoría de la condición trófica: pequeño para la edad gestacional del neonato.
Operacionalización de variables
Peso del recién nacido: Medido en gramos en el momento del parto.
Sexo del recién nacido: Femenino y  Masculino 
Edad gestacional al parto: Momento de la gestación en que se realiza el parto. Dado en semanas y días.
Condición trófica del recién nacido: Definida por el peso del neonato, la edad gestacional y el sexo, según tablas percentilares.4
Categorías: Pequeño para la edad gestacional: menor del 10 percentil
y No pequeño para la edad gestacional: Se refiere al niño nacido adecuado para la edad   gestacional, entre el 10 y 90 percentil.
Variables biométricas fetales medidas mediante ultrasonografía el tercer trimestre (30,0 a 30,6 semanas) de la gestación: Diámetro biparietal (DBP), Circunferencia cefálica (CC), Circunferencia abdominal (CA), Longitud del fémur (LF).
Percentil 10 de Tablas de referencia1: Definido por el percentil 10 de las tablas de referencia nacional para cada medición biométrica embriofetal y peso fetal estimado. Categorías: Pequeño para la edad gestacional  (menos del 10 percentil) y No pequeño para la edad gestacional  (entre el 10-90 percentil)
Análisis y procesamiento de la información.
Los datos fueron almacenados y procesados en el software SPSS versión 20.0 para Windows según objetivos planteados. Se realizaron distribuciones de frecuencias absolutas y relativas expresadas en número y por ciento.
Para determinar la capacidad predictiva de las mediciones biométricas fetales para los nacimientos pequeños para la edad gestacional se utilizaron las curvas ROC donde se muestran el área debajo de la curva de cada medición biométrica, a mayor área mejor capacidad predictiva. Posteriormente se determinó el punto de corte óptimo por dos metodologías descritas:
-Distancia mínima13,14 al punto de las coordenadas 0;1: c=min {(S-1)2 + (E-1)2}
-Índice de Youden 15-17: asociado al punto de la curva que geométricamente esté más distante de la línea de referencia: IJ = S+(E-1) = S-(1-E)
Los puntos de corte fueron usados para mostrar el por ciento de clasificación correcta de la condición trófica del recién nacido pequeño para la edad gestacional y contrastarlo con el porciento que clasifica las tablas de referencia usadas en Cuba.4
Para todos los casos de pruebas de hipótesis se prefijó un nivel de significación del 5%. La información resultante de la elaboración primaria de los datos, así como de los resultados de las pruebas empleadas se mostró en tablas y figuras estadísticos para mejor interpretación.
Aspectos éticos.
A pesar de que no se trabajó directamente con la gestante, se solicitó por escrito el consentimiento del administrativo del área de salud  donde se realizó dicha investigación; además la investigación fue avalada por el comité de ética del municipio Santa Clara.

Resultados y Discusión:
La tabla uno muestra la condición trófica al nacer según los valores dicotomizados de las medidas biométricas fetales a partir del percentil 10 de las tablas de referencia para estas medidas en el tercer trimestre. Se observa que en esta etapa nacieron solo 16 niños pequeños para la edad gestacional, de ellos muy bajos porcientos presentan mediciones biométricas por debajo del 10 percentil, en caso del DBP representan el 12,5 %, en la CC y CA solo un recién nacido para el 6,3%.
Al valorar los resultados del contraste entre la condición trófica y los resultados de la biometría, se evidencia la pobre discriminación de esta a partir de los puntos de corte que establecen las tablas utilizadas según el Consenso de Ginecología y Obstetricia. 4
Nuestra investigación difiere de Neufeld18, quien constató una tendencia hacia los más bajos valores de la longitud del fémur en los niños cuyo crecimiento intrauterino ha sido limitado con respecto a aquellos en que no lo han sido, lo que puede ser detectado tempranamente.
Un estudio realizado en Venezuela encontró que la medida del diámetro biparietal, es de por sí insuficiente como método diagnóstico de este; sin embargo valores de circunferencia abdominal por debajo del percentil 10 de las 30 a 34 semanas identifican la mayoría de los fetos pequeños.19
Se considera que la falta de coincidencia en los resultados radica en las diferencias geográficas, socioeconómicas y culturales entre los países porque factores como el clima, la alimentación, las costumbres alimentarias y de vida en general, entre otras variables puede provocar diferencias en el crecimiento fetal, lo que confirma  la importancia del uso de tablas propias en cada región.
La capacidad predictiva por curvas ROC de las mediciones biométricas fetales para los nacimientos pequeños en el tercer trimestre de la gestación se muestra en la figura uno. Se observa que todas las curvas logran clasificar esta condición trófica (p<0,05 para todas las mediciones) de manera aceptable (CA: 0,801; DBP: 0,798;  CC: 0,776 y LF: 0,733).
La capacidad predictiva de las medidas biométricas fetales y de las fórmulas de estimación de peso fetal   son similares a las encontradas en el Policlínico Chiqui Gómez12 donde las mejores curvas corresponden a la CA en este trimestre.
En la tabla dos se muestra la clasificación por diferentes puntos de cortes en las mediciones biométricas fetales de recién nacidos pequeños en el tercer trimestre de la gestación. Llama la atención la pobre clasificación en todas las medidas por las tablas de referencia. Una mejoría en advertir esta condición trófica se destaca en el punto de corte calculado por el Índice de  Yuoden (CA: 87,5%; CA: 81,3%; DBP: 75,0% y LF: 68,8%).
Los puntos de corte óptimos obtenidos en la presente investigación difieren según el uso de las metodologías excepto en la CA lo que reafirma el planteamiento que según el interés del investigador los diferentes métodos resultaran menos o más eficaces en el diagnóstico de la entidad.20
En esta investigación, el punto de corte óptimo de la CA en el tercer trimestre, para la clasificación del feto pequeño para su edad gestacional, no coincide con lo publicado en las tablas de referencia de biometría fetal para la población del Occidente de México, creadas por Barrios y colaboradores el cual resulta inferior.21

Conclusiones
De manera general las tablas de referencia para mediciones biométricas fetales intraútero, usadas actualmente en la localidad, muestran bajo por ciento de clasificación del recién nacido pequeño para la edad gestacional; sin embargo en su valor cuantitativo todas las mediciones biométricas fetales intraútero lograron clasificar de manera aceptable a los recién nacidos pequeños para la edad gestacional.
Los puntos de corte determinados por los métodos empleados mostraron mejor clasificación para los nacimientos pequeños para la edad gestacional que los establecidos en las tablas de referencia, no obstante el calculado por Youden logra los mejores resultados; lo que sugiere que ese punto de corte óptimo puede constituir una herramienta para un diagnóstico temprano de los nacimientos pequeños para la edad gestacional.

Referencias bibliográficas:

Shripada  R. Growth Monitoring of Preterm Infantas During Stay in the Neonatal Unit and into Early Childhood. In Nutrition for the Preterm Neonate [Internet]. Australia:University of Western Australia; 2013.

Disponible en:  https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-94-007-6812-3_15.

Candel Pau J. Restricción del crecimiento intrauterino en recién nacidos pretérmino: impacto en el desarrollo neuropsicológico y endocrino metabólico en edad preescolar. [Internet].Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona; 2014 [citado 9 Sep 2018] Disponible en: https://www.tdx.cat/handle/10803/283439.

López Barbancho D, Terán de Frutos JM, Candelas González N, Díaz de Luna MC, Marrodán Serrano MD, Lomaglio DB. Curvas percentilares de peso al nacimiento por edad edad gestacional para la población de la provincia de Catamarca (Argentina). NutrHosp [Internet]. 2015 [citado 28 Sep 2018];31(2):[aprox. 6 p.]. Disponible en http://www.aulamedica.es/gdcr/index.php/nh/article/view/7722.

Delgado Calzado JJ, Breto García A, Cabezas Cruz E, Santisteban Alba S.  Consenso de Procederes diagnósticos y terapéuticos en Obstetricia y Perinatología. La Habana: MINSAP; 2010.

Becerra Pino IO. Correlación y concordancia entre el peso fetal estimado por ecografía el peso real obtenido por báscula de los recién nacidos a término en el hospital Vicente Corral Moscoso durante el 2012 [Internet]. Cuenca: Universidad de Cuenca; 2013. Disponible en: http://dspace.ucuenca.edu.ec/jspui/bitstream/123456789/4008/1/MEDI06.pdf.

6- March MI, Warsof SL, Chauhan  SP. Fetal biometry: relevance  in obstetrical  practice. ClinObstetGynecol [Internet]. 2015 [citado 9 Sep 2018]; 55(1):[aprox. 6 p.]. Disponible en: http://journals.lww.com/clinicalobgyn/Abstract/2012/03000/Fetal_Biometry___Relevance_in_Obstetrical_Practice.23.aspx.

Zerquera Rodríguez J, Cabada Martínez Y, Zerquera Rodríguez D, Delgado Acosta HM. Factores de riesgo relacionados con bajo peso al nacer en el municipio Cienfuegos. Medisur[Internet]. 2015 [citado 3 Sep 2018]; 3(3):[aprox. 8 p.]. Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2015000300006.

Ferreiro RM, Valdés Amador L. Eficacia de distintas fórmulas ecográficas en la estimación del peso fetal a término. Rev Cubana ObstetGinecol [Internet]. 2010 [citado 5 Jun 2018];36 (4):[aprox. 11 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-600X2010000400003&script=sci_arttext&tlng=pt.

Wu M, Shao G, Zhang F, Ruan Z, Xu P, Ding H. Estimation of fetal weight by ultrasonic examination. Int J ClinExpMed[Internet]. 2015 [citado 10 jun 2014];8(1):[aprox. 5 p.]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4358483/.

OshriB, Zvi V, Josef T, Arie H, Ron M. Assessment of the accuracy of multiple sonographic fetal weight estimation formulas. A10-year experience from a single center.J Ultrasound Med[Internet].2013 [citado 4 Oct 2018];32(5):[aprox. 6 p.]. Disponible en: http://www.jultrasoundmed.org/content/32/5/815.short

Sujitkumar S, Misra H, Ulman Sh. Ultrasonography –based fetal weight estimation: finding an appropriate model for an Indian population. Journal of Medical Ultrasound[Internet]. 2017 [citado 3 Sep 2015];25(1):[aprox. 6 p.]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6029285/

Alvarez -Guerra González E, Hernández Díaz D, Sarasa Muñoz NL, Limas Pérez Y,  Orozco Muñoz C, Artiles Santana A. Biometría Fetal: capacidad predictiva para los nacimientos pequeños según su edad gestacional. Medicent Electrón[Internet]. 2017 [citado 12 Sep 2015];21(2):[aprox. 7 p.]. Disponible en:http://scielo.sld.cu/pdf/mdc/v21n2/mdc04217.pdf.

Kumar R, Indrayan A. Receiver OperatingCharacteristic (ROC) Curve for Medical Researchers. IndianPediatr [Internet]. 2011 [citado 21 Jul 2018];48(4):[aprox. 10 p.]. Disponible en: http://link.springer.com/article/10.1007/s13312-011-0055-4

BacallaoGallestey J. Las curvas ROC y las medidas de detectabilidad para la validación de predictores del rendimiento docente. EducMedSuper [Internet].1996 [citado 20 Jul 2018];10(1):[aprox. 6 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-1411996000100001&script=sci_arttex.

InfanteVelázquez M,GuisadoReyes Y,Rodríguez Álvarez D,RamosContreras JY,AnguloPérez O,WinogradLay R. Riesgoderesangradoenelpacienteconhemorragia digestivaaltanovaricosa. RevHaban Cien Med[Internet]. 2014 [citado 24 Jul 2018];13(6):[aprox.8 p.]. Disponible en:http://scielo.sld.cu/pdf/rhcm/v13n6/rhcm04614.pdf.

Martínez González MA, Sánchez Villegas A. Bioestadística amigable. Bioestadistica aplicada a Bioquímica y Farmaci. [Internet].Ediciones Díaz de Santos; 2006. Disponible en: http://es.scribd.com/ doc/2904463/.

Goncalves L, Subtil A, Oliveira MR, De Zea Bermudez  P. Roc Curve Estimation: AnOverview.  RevstatStatisticalJournal [Internet]. 2014 [citado 4 Oct 2018];12(1):[aprox. 20 p.]. Disponible en: https://pdfs.semanticscholar.org/ffaf/e85329f79cf7c819651608f497b2e95a7d78.pdf.

Neufeld LM, Haas JD, Grajéda R, Martorell R. Changes in maternal weight from the first to second trimester ofpregnancy are associated with fetal growth and infant length at birth1–3. Am J ClinNutr [Internet]. 2004 [citado 4 Oct 2018];79(4):[aprox. 6 p.]. Disponible en: http://ajcn.nutrition.org/content/79/4/646.full.

Scucces M. Restricción del crecimiento fetal: factores de riesgo. RevObstetGinecolVenez [Internet]. 2011 [citado 4 Oct 2018];71(4):[aprox. 5 p.]. Disponible en: http://scholar.google.com.cu/scholar?cluster=13867897976331333834&hl=es&as_sdt=0,5&as_vis=1.

Burgueño MJ, Garcia Bastos JL, Gonzalez Buitrago JM. Las curvas ROC en la evaluación de las pruebas diagnósticas. MedClin [Internet].1995 [citado 4 Oct 2018];104: Disponible en: http://ferran.torres.name/download/shared/roc/ROC%20M1041707.PDF.

Barrios Priero E, MartínesCeccopieri DA, Torres Mercado AJ, Fajardo Dueñas S, Panduro Baron JG. Tablas de referencia de Biometría fetal para la población de Occidente de México. GinecolObstetMex [Internet]. 2013 [citado 4 Oct 2018];81:[aprox. 5 p.]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2013/gom136d.pdf

Anexos
Tabla 1. Condición trófica del recién nacido y percentil 10 de las tablas de referencia para biometrías fetales

Figura 1. Capacidad predictiva de las mediciones biométricas fetales para los nacimientos pequeños en el tercer trimestre de la gestación.

 

Tabla 3. Clasificación por diferentes puntos de cortes en las mediciones biométricas fetales de recién nacidos pequeños en el tercer trimestre de la gestación.