Conferencia

ANÁLISIS BIBLIOMÉTRICO DE LA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA SOBRE LOS CAMBIOS CEREBRALES POR DOLOR EN LA PATOLOGÍA CRÓNICA PELVIANA DE LA MUJER

Cristina, Torres-Pascual1

1 Fisioterapia. Profesora titular. Escola Universitària de la Salut i l’Esport. EUSES-Salt, Universitat de Girona. España.

ctorres@euses.cat

Introducción

La patología crónica pelviana de la mujer engloba un conjunto de afecciones que afectan al sistema genitourinario. De éstas, destacan por la presencia de dolor, la dismenorrea, ya sea primaria o secundaria (ovarios poliquísticos, endometriosis, etc.), la vulvodinia generalizada, la vestibulodinia provocada, el vaginismo o la dispareunia.

La prevalencia de la patología pelviana varía según tipo de afección. El 30,5% de las patologías ginecológicas corresponde a la endometriosis1. Hasta un 28% de las mujeres sufre vulvodinia2, y de éstas el 90% dispaurenia3, y entre el 16% y el 91% de las mujeres en edad reproductiva presenta dismenorrea primaria4.

Esta última es la disfunción más frecuentes de las consultas ginecológicas5, principalmente originadas por la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisario-ovárico6. El comportamiento de dicho eje, más otros factores asociados anatómicos o genéticos, inciden sobre el ciclo ovárico produciendo alteraciones fisiológicas, hormonales y neurológicas que derivan en la clínica menstrual7. El principal síntoma de la dismenorrea es el dolor, denominado dolor menstrual, que podrá acompañarse de síntomas vegetativos de mayor o menor intensidad. Este dolor se da en forma de cólico o presión continua a las pocas horas del sangrado hasta las 24-48h. En la dismenorrea secundaria el dolor menstrual se produce por la presencia de una patología asociada, como endometriosis u ovarios poliquísticos, en este caso el dolor es sordo y continuo cuya duración puede llegar a los 3 días8, volviéndose a lo largo del tiempo en permanente. Otra patología pelviana a destacar es la vulvodinia. Ésta se define como dolor vulvar de una duración mayor a tres meses de origen multifactorial (infeccioso, inflamatorio, traumático, etc.)9. Este dolor puede darse de forma continua en la región vulvar (vulvodinia generalizada) o al contacto o presión de la zona vulvar (vestibulodinia provocada), asociándose a dispareunia o vaginismo10. Las disfunciones comentadas generan de forma periódica una serie de cambios en la salud de la mujer, que no sólo afectan a su estado de salud a corto plazo, sino que la repetición de la clínica en el transcurso de los años será capaz de desencadenar lesiones por sensibilización metamérica11. Esta situación podrá ocasionar patología crónica por sensibilización central, como fibromialgia12. La síntesis anormal de mediadores inflamatorios, de forma cíclica y repetitiva correspondiente al sistema reproductor femenino, favorece la aparición de síntomas y daños de los tejidos vinculados a la misma metámera13. El hecho que el dolor menstrual se asocie a la sensibilización central facilita que la hiperalgesia involucre distintos segmentos espinales y diferentes tejidos como piel, tejido adiposo o músculo y se extienda a las áreas de dolor referido. Pero no solo se daña la metámera correspondiente, sino que la conectividad cerebral puede verse afectada. A través de la morfometría, Tu et al. (2013) han podido evidenciar cambios funcionales y estructurales a nivel cerebral derivados del dolor menstrual, aunque sea de corta duración, relacionándose con niveles anormales de materia gris de las áreas implicadas en la modulación y transmisión del dolor, y en la regulación de la función endocrina, correlacionándose significativamente con modificaciones en el núcleo-caudado, tálamo e hipotálamo11. En un estudio anterior, Tu et al. (2009) exponen que durante la dismenorrea aparece hipermetabolismo de la glucosa en tálamo, área prefrontal y orbitofrontal, e hipometabolismo en áreas prefrontales somáticas laterales. Distintas regiones sensoriomotrices somáticas pueden presentar un mecanismo compensatorio provocado por estímulos nociceptivos y su acumulación. El sostenimiento de la sensibilización espinal puede generar hiperalgesia por la desinhibición del tálamo-orbitofrontal-prefrontales14.  Igualmente, Wu et al. (2016) muestran que las mujeres sanas con dismenorrea pueden mostrar cambios funcionales y estructurales en determinadas regiones cerebrales como córtex prefrontal medial, corteza cingulada posterior e ínsula, todas ellas zonas matrices del dolor y relacionadas con las emociones15. Otros autores, Wei et al. (2016), sugieren que la sensibilidad a desarrollar trastornos de dolor funcional por algias menstruales se debe a una mala adaptación de los sistemas moduladores del dolor. Se ha observado que estas mujeres presentan una conectividad funcional de sustancia gris periacueductal con una hiperconectividad reactiva en el córtex sensoriomotor durante la menstruación, acompañada de hipoconectividad de la corteza prefrontal dorsolateral durante la menstruación o fase periovulatoria. Ello podría derivar a largo plazo en trastornos funcionales16.

Dado que, los cambios anormales a nivel cerebral no solo se dan en el dolor crónico mantenido sino también en las algias cíclicas y repetitivas17 y ante la alta prevalencia del dolor menstrual y su repercusión a nivel cerebral11 que puede contribuir al comportamiento del dolor18, es imprescindible un diagnóstico y actuación precoz, para disminuir el impacto de la menstruación en la salud de la mujer a corto y largo plazo.

Del mismo modo, el resto de afecciones que cursan con dolor en alguna estructura del sistema reproductor femenino, como vulvodinia o dispareunia, van a generar cambios en la conectividad cerebral19, 20.

Ante la ausencia de análisis bibliométricos sobre el tema a estudio y, la necesidad de proseguir con investigaciones sobre el campo11 puesto que, todavía no están claras las modificaciones en la conectividad cerebral21 se propone un análisis bibliométrico para conocer las tendencias de publicación. Gracias a la bibliometría se podrá identificar la dinámica de la evolución de las publicaciones, las autorías y las colaboraciones para tener referentes en caso de iniciar nuevas investigaciones y conocer las revistas con mayor repercusión que publican sobre el campo22, 23.

Material y métodos

Diseño

Estudio descriptivo observacional de enfoque bibliométrico de la literatura científica acerca de las investigaciones internacionales sobre los cambios cerebrales derivados del dolor por patología pelviana de la mujer.

Fuentes de información

Las fuentes de información utilizadas para la recuperación de los registros han sido: PubMed y LILACS, por ser ambas gratuitas y tener una cobertura internacional y latinoamericana respectivamente, para el periodo 2008-2017.

Recuperación de los registros

Los descriptores aplicados para la búsqueda de registros fueron: brain, connectivity, chronic pelvic pain, polycystic ovary, endometriosis, dysmenorrhea, vulvodynia, vestibulodynia, dyspareunia y vaginismus, y se combinaron con los operadores booleanos correspondientes. Los términos de búsqueda debían encontrarse en el título o resumen y se limitaron a investigaciones en humanos.

Se recuperaron 137 registros en PubMed y 93 en LILACS. Se eliminaron 91 por estar duplicados. Tras la lectura del resumen se retiraron aquellos registros que no se centraban en el tema a estudio en total 93. Así, la muestra final está compuesta de 46 registros.

Indicadores bibliométricos

Los indicadores bibliométricos utilizados para el análisis fueron:

  1. Indicadores de producción:
  • Producción científica anual y para los 10 años de los artículos indizados.
  • Tasa de crecimiento, (Tc=[(Nf-Ni/Ni)100] donde Nf es la producción final y Ni la producción inicial), para medir el crecimiento de la producción.
  • Índice de productividad de los autores a partir del logaritmo del número de trabajos publicados.
  • Afiliación y país de los autores.
  1. Indicadores de colaboración:
  • Índice de colaboración, instituciones y países por el cociente entre el número de firmas y número de trabajos.
  • Grado de conectividad de la red social: cohesión, centralidad e intermediación.
  1. Indicadores de dispersión:
  • Dispersión de Bradford con la formulación de Egghe para identificar las revistas especializadas en el campo: k=(ey.Ym)1/p  ro=T(k-1)/(kp-1), donde ey es igual a 1,781, Ym es el número de artículos de la revista con mayor producción y T es el número de revistas.

Análisis de los datos

Los resultados del estudio se muestran con frecuencias, media y desviación estándar con el programa SPSS. 22.0. El análisis de las redes de colaboración se ha efectuado con el programa UNICET 6.0 y el VOSviewer.

 

Resultados

Evolución de la producción

La producción analizada está formada por 46 artículos. La ecuación de crecimiento de la producción es polinómica con una R2=0,86 (figura 1). La tasa de crecimiento entre 2008 y 2017 ha sido del 250%.

Temática

Según el análisis de las palabras clave, la afección más investigada corresponde al dolor pélvico (76,08%), seguido de vulvodinias/vestibulodinia (26,08%), dismenorrea (21,74%), cistitis (8,69%), dispareunia (6,52%), y prolapso uterino y vaginitis (2,17%). Las principales palabras clave identificadas sobre diagnóstico han sido: resonancia magnética (72%), imágenes de tensor difusor (12%), espectroscopia de resonancia magnética y angiografía por resonancia magnética (4%).

Autores e instituciones

Los 46 artículos están firmados por 217 autores afiliados a 57 instituciones de ámbito internacional. La productividad de los autores queda distribuida de la siguiente manera: el 1,38% de los autores son grandes productores (≥ 10 artículos), el 20,73% son productores medianos (de 2 a 9 artículos) y el 77,88% son pequeños productores (una sola publicación).

Los autores más prolíficos son: D.J. Clauw y R.E. Harris ambos de la University of Michigan con 12 trabajos (26,08%) y E.A. Mayer de la University of California de los Ángeles con 11 (23,91%). Otros autores con más de seis trabajos son:

  • A.V. Apkarian y M.A. Farmer de Northwestern University (19,56%)
  • J.S. Labus de David Geffen School of Medicine at UCLA (19,56%)
  • S. Mackey Stanford University (19,56%)
  • K.T. Martucci. Stanford University Medical Center (15,21%)
  • G. Deutsch de University of Alabama (13,04%)

Las instituciones con más de tres trabajos son:

  • University of Michigan de Estados Unidos (26,08%)
  • Northwestern University de Estados Unidos (23,91%)
  • Stanford University Medical Center de Estados Unidos (21,73%)
  • University of Southern California de Estados Unidos (13,04%)
  • University of California de los Ángeles de Estados Unidos (10,87%)
  • University Feinberg School of Medicine de Estados Unidos (10,87%)
  • John Radcliffe Hospital del Reino Unido (6,52%)
  • University of Alabama de Estados Unidos (6,52%)
    • University of Oxford del Reino Unido (6,52%)

Cobertura geográfica

Las investigaciones internacionales proceden de 12 países. El 28,26% de las instituciones corresponden a Estados Unidos, seguidamente se posiciona Italia (17,39%), Canadá (15,21%), Alemania y Reino Unido (13,04%), Brasil (10,86%), Bélgica y Turquía (4,34%) y China, Japón, Pakistán y Países Bajos (2,17%).

Colaboración

El índice de colaboración entre autores ha sido de 7,63 5,46. La colaboración entre instituciones fue de 2,33 2,25 y entre países de 1,08 0,35.

La densidad de la cohesión de la red fue de 0,31±0,46. Los autores con mayor centralidad en la red han sido, de mayor a menor centralidad, D.J. Clauw, E. Mayer y R.E. Harris (figura 2). La densidad de la centralidad corresponde al 26,92%, tanto de entrada como de salida, con una media de 22,73±14,47. A nivel de la intermediación se observa una densidad del 14,14% y una media de 52,38±147,34, siendo los autores anteriormente citados los investigadores con mayor grado de intermediación.

La cohesión de la red entre países presenta una densidad de 0,23±0,42. La centralidad de la red representa es del 11,11% y de intermediación del 0%. Los países más centrales en la red son Japón, Bélgica y Canadá (figura 3).

Mientras la tendencia de colaboración entre instituciones y países tiende a incrementarse, las coautorías presentan en los dos últimos años un descenso (figura 4).

Análisis de las revistas

Los 46 artículos están publicados en 29 revistas de ámbito internacional. La dispersión de las revistas muestra una distribución de tres zonas al obtener un r0=3 con por un multiplicador de Bradford de k=2,5. De esta distribución se obtiene:

  • un núcleo con el 10,34% de las revistas y 34,78% de los artículos
  • una zona 1 con el 27,58% de las publicaciones y el 26,08% de trabajos
  • una zona 2 con el 62,06 de las revistas y el 39,13% de los documentos.

Las revistas especializadas en el tema por localizarse en el núcleo son: Pain (21,73%) y The Journal of Urology y NeuroImage.Clinical ambas con el 6,52%.

Cobertura idiomática

El 99% de las publicaciones están publicadas en inglés, y el 1% restante en polaco, ya que los autores tienden a elegir revistas anglosajonas de Estados Unidos (60,87%) y Reino Unido (17,39%). El resto de países de publicación son: Países Bajos (8,69%), Polonia (4,34%), Canadá, Italia, Francia y Corea (2,17%).

Discusión

Pese a que, el volumen de la producción es limitado y su tendencia de crecimiento ha sido fluctuante, sí que su comportamiento sigue el principio de Price al duplicarse la producción a lo largo de los 10 años24. 

La mitad de las investigaciones parten del país con más recursos económicos destinados a investigación, Estados Unidos, líder mundial en investigaciones. Sin embargo, es imprescindible que los países latinoamericanos lleven a cabo este tipo de investigaciones, ya que, las mujeres latinas tienen mayor predisposición a sufrir patología pelviana. Un ejemplo claro se da en la vulvodinia, en la que el 85% de las mujeres con dicha patología son hispanas frente al 4% de la raza caucásica25.

El 42,8% de las adolescentes de Venezuela y el 30% de Argentina sufren de dolor pelviano26 frente al 3-6% de las jóvenes de Estados Unidos27. Si Estados Unidos ha identificado una repercusión económica derivada de la sanidad y el absentismo laboral es indudable que el coste en los países latinoamericanos ha de ser superior, ya que la frecuencia de absentismo por dolor menstrual es mayor en mujeres hispanas (42%) que afroamericanas y caucásicas (14%)28.

Dado que, muchas de las patologías que afectan a los órganos de la pelvis femenina corresponde a la población joven con un cerebro más vulnerable al dolor11, 16, es preciso proseguir con investigaciones para valorar el alcance del impacto del dolor a nivel cerebral y valorar a largo plazo las repercusiones que se pueden derivar.

El índice de transitoriedad o porcentaje de autores ocasionales es superior al 60% propuesto por Lotka, lo que muestra la necesidad de autores especializados en el ámbito a estudio. Los autores de referencia en el campo son D.J. Clauw, E. Mayer y R.E. Harris, tanto por su volumen de trabajos como por su capacidad en influir en la gestión de grupos de investigación al tener un mayor índice de centralidad e intermediación. Al observar el comportamiento de la red de colaboración entre autores se observa que solo se da el 31% de las colaboraciones posibles.

Las revistas Pain, The Journal of Urology y NeuroImage.Clinical se posicionan como las principales publicaciones de referencia. En cuanto al idioma los resultados son los que cabía esperar ya que la mayor parte de la producción parte de países anglosajones.

Conclusión

La producción sobre el campo a estudio es mínima, aunque su crecimiento muestra un interés sobre el área a estudio.

No existen investigaciones correspondientes a las áreas geográficas más vulnerables a sufrir modificaciones cerebrales por dolor pélvico crónico.

La literatura sobre el campo no está consolidada al presentar un alto índice de transitoriedad.

Así, es preciso proseguir con investigaciones en el campo con una mayor implicación de autores y países.

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